糜烂性胃炎

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TUhjnbcbe - 2022/12/30 9:14:00

随着我国消化内镜诊断和治疗技术的飞速发展,消化内镜的麻醉管理已成为一种专科麻醉。消化内镜手术麻醉的目的是保障消化内镜手术患者的安全,有效防治相关并发症,并为术者提供良好的操作条件。

病例回顾

病例1

患者,男性,78岁,主诉:发现贲门肿瘤1个多月。现病史:患者1个月前因消瘦行胃镜检查示贲门癌,病理示黏膜慢性炎伴腺体中重度不典型增生、灶性癌变。患者自发病以来精神可、胃纳可、夜眠可、两便正常。即往史:有三尖瓣反流病史及甲亢病史,均未系统诊治。

体格检查

体温(T)36.8°C,脉搏(P)次/分,呼吸频率(R)20次/分,血压(BP)/80mmHg。患者神志清醒,营养中等,查体配合。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形,双肺叩诊音清,听诊呼吸音清。心前区无隆起,心界不大,心率次/分,心律齐。

辅助检查(胃镜)

外院检查结果:贲门癌、浅表性胃炎、病理(贲门)黏膜慢性炎伴腺体中重度不典型增生、灶性癌变。

我院检查结果:慢性胃炎(胃窦糜烂型),贲门黏膜病变(0-Ha+IIc为主)。

实验室检查

诊疗计划:患者拟在全身麻醉下行“内镜下黏膜剥离术(ESD)”(手术当天入院),手术时间大约需要2h。

内镜医生告知,患者心脏有问题。麻醉医生追问病史,得知患者2个月前因“头晕一周”于外院治疗,既往有冠心病、心房颤动病史。当时,患者CT检查示:双侧基底节区腔隙性脑梗死;心电图(ECG)检查示:心房颤动伴快心室率,肢导低电压,r波递增不良,ST-T改变。患者血常规、尿常规正常,脑利钠肽(BNP)pg/ml、促甲状腺激素(TSH)0.μIU/ml,甲状腺素(T4).20nmol/L、游离三碘甲状原氨酸8.42μmol/L、游离甲状腺素(FT4)51.40pmol/L。

影像检查示:(1)右房右室增大伴重度三尖瓣反流。(2)中重度二尖瓣反流。(3)中度主动脉瓣反流,主动脉根部及升主动脉增宽。该患者经过活血改善微循环、营养神经等对症治疗后,患者头晕症状好转后出院。1个月后,患者第二次就诊外院,主诉上腹饱胀不适半年,乏力一周。入院后完善检查,诊断为贲门癌。原计划行外放疗控制病情,患者家属医院进一步治疗,未予特殊处理。

患者入室时,体型消瘦,身高cm,体重40kg,经心电监护发现心房扑动,心室率~次/分,有创动脉压/mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO2)96%。

面对患者此种情况,麻醉医生考虑患者目前内科情况不明,希望先完善相关检查,再手术治疗。内镜医生告知,如果行其他检查及治疗,患者将错失内镜治疗的良好机会。由于该患者患有甲亢,且从未治疗,所以患者进入手术室后心房扑动和高血压同时出现,此时患者出现了甲亢危象。因此,尽管内镜治疗创伤小,但是在此种情况下,患者还是无法进行内镜治疗。

病例2

患者,男性,63岁,食管癌根治术后吻合口狭窄,目前仅能吃少量流食,拟行食管扩张术。该患者术前无明显的内科合并症,因冬天患者穿着较多的衣物,放置咬口后发生呛咳。为了控制呛咳,麻醉医生快速推注80mg丙泊酚。随后患者氧饱和度下降,心率减慢至27次/分左右,立即进行心肺复苏(CPR),经过一系列救治,手术顺利结束。该病例由于术前评估准备不足,且患者患有食管癌,吻合口狭窄,无法很好进食,导致患者术前容量缺失。再加上患者体型消瘦,营养不足,输注药物之后患者出现呼吸不畅问题。

深入思考

01安全的镇静和麻醉应该从术前评估开始

1.为什么要术前评估?

(1)确认患者需要做什么检查或手术。

(2)确定需要的是“镇静”还是“全麻”。

(3)了解患者是否有严重的伴随疾病。

(4)预判“镇静”或“全麻”的潜在并发症。

(5)判断诊疗操作相关的风险:如经口内镜下肌切开术(POEM)、逆行性胰胆管造影(ERCP)。

2.术前评估的主要依据是什么?

(1)病史、症状和体征。

(2)实施“镇静”一般无需特殊的实验室检查。

02病史的

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