中华消化杂志,,41(3)应功武,陈幼萍,李恢曦.
摘要目的以临床内镜下胃部疾病分型数据，以及H.pylori分离培养和抗生素耐药数据为基础，分析内镜下胃部疾病类型与H.pylori感染和抗生素耐药的关系。方法回顾性选择年1月1日至年12月31日于医院就诊的例有消化道症状良性胃病患者的内镜诊断与H.pylori药敏试验数据，分别统计分析不同性别、不同类型胃部疾病患者的H.pylori感染情况和对不同抗生素的耐药率。统计学方法采用卡方检验。结果例良性胃病患者H.pylori阳性率为51.37%(/)，其中克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药率分别为26.73%(/)、43.22%(/)、98.68%(/)、0.32%(9/)、0和0。例H.pylori阳性患者中仅23例(0.82%)对6种抗生素均敏感；例(45.19%)仅对单种抗生素耐药；例(38.35%)对2种抗生素组合耐药；例(15.49%)对3种抗生素组合耐药，其中对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑3种抗生素同时耐药率最高[15.31%(/)]；4例(0.14%)患者对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林4种抗生素同时耐药。男性患者H.pylori阳性率高于女性[55.23%(/)比46.88%(/)]，差异有统计学意义(χ2＝37.76，P0.01)，但不同性别H.pylori阳性患者6种抗生素耐药率比较差异均无统计学意义(P均0.05)。不同类型的胃部疾病患者间H.pylori阳性率比较差异有统计学意义(χ2＝.07，P0.01)，其中十二指肠溃疡患者的H.pylori阳性率最高[97.53%(79/81)]，胆汁反流性胃炎最低[19.79%(37/)]。9种类型的胃部疾病患者间甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林耐药率比较差异均有统计学意义(χ2＝24.75、38.62、80.54、7.01，P均0.01)。结论不同类型的胃部疾病患者的H.pylori阳性率和抗生素耐药率均有所不同，临床治疗过程中须注意溃疡性疾病的用药选择，推荐根据抗生素药物敏感试验结果采取个体化治疗。H.pylori是慢性胃炎和消化性溃疡的主要致病因子，与胃MALT淋巴瘤和胃腺癌发病关系密切，位居全球感染所致癌症病因的首位。内镜检查是消化道疾病确诊的首选方法，其可通过活体组织检查进行病理确诊，特别是对消化道早期肿瘤的诊断有独特价值。
研究发现，80%～95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中存在H.pylori感染，持续的H.pylori感染可使黏膜上皮反复退化和再生，进一步导致胃黏膜萎缩和肠化生。目前，H.pylori感染具有全球化趋势，中国H.pylori感染率为40%～90%。从亚太共识、Maastricht国际共识到京都共识、杭州共识，国内外对H.pylori的根除也越来越重视。H.pylori耐药菌株的出现是H.pylori根除治疗失败的主要原因之一。随着抗生素在各领域的广泛使用，细菌耐药问题、多重耐药现象愈演愈烈。如今H.pylori耐药的判定方式依赖于实验操作，忽视了临床数据的重要性，医院临床内镜诊断数据、H.pylori分离率和抗生素耐药数据进一步挖掘内镜下疾病分型与H.pylori抗生素耐药的联系？或通过整合分析公共资源提出新颖的、非侵入性的H.pylori耐药判断策略？本研究以医院年1月至年12月的临床内镜下胃部疾病分型数据，以及H.pylori分离率和抗生素耐药数据为基础，从9种典型的内镜疾病分型和6种不同抗生素类型联合分析胃部疾病与H.pylori感染和抗生素耐药的关系，以期展现H.pylori抗生素耐药的全新数据化模式。
对象与方法一、研究对象回顾性选择年1月1日至年12月31日因腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、烧心、胸痛、呕血、黑便等消化道症状于医院就诊，且同意行内镜检查和H.pylori药敏试验的良性胃病患者例。纳入标准：①慢性胃炎内镜分型为良性胃病；②内镜下诊断结果、H.pylori培养和药敏试验数据均完整。排除标准：①妊娠期或哺乳期患者；②伴有严重肝、心、肾病等患者；③不宜行胃镜检查患者；④认知障碍或精神性疾病患者。在整合年1月至年12月内镜诊断结果与H.pylori药敏试验数据后，共纳入例良性胃病患者。本研究通过医院伦理委员会审核批准(GY)，所有患者均签署临床科研项目知情同意书。二、内镜诊断结果判定依据《中国慢性胃炎共识意见(年，上海)》中慢性胃炎内镜分型分级标准，对良性胃病患者内镜下诊断结果进行判定，如内镜下诊断结果≥2种，则以主要诊断优先，次要诊断居后。三、H.pylori分离培养和抗生素药敏试验内镜下取胃窦小弯胃黏膜组织1块，充分研磨后，接种于含5%无菌脱纤维绵羊血的脑心浸液培养基，并置于37℃三气(体积分数分别为0.85、0.10、0.05的氮气、二氧化碳和氧气)培养箱中培养96h，观察菌落生长情况。通过尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶试验检测，以上3种酶均呈阳性的菌株判定为H.pylori阳性，用于后续药敏试验。采用耐药临界点药物琼脂稀释法进行药敏试验。通过对H.pylori阳性菌落进行传代培养，制备菌体悬浮液后将菌株接种于不同抗生素溶液的培养皿中，并置于37℃三气培养箱中培养。通过判定接种点菌株的生长情况，获得H.pylori的抗生素耐药性结果。克拉霉素的临界浓度为1μg/mL，阿莫西林为2μg/mL，左氧氟沙星为2μg/mL，呋喃唑酮为2μg/mL，四环素为2μg/mL，甲硝唑为8μg/mL。四、统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。表1不同胃部疾病类型的幽门螺杆菌对抗生素的耐药情况比较[例(%)]结果一、良性胃病患者H.pylori的感染情况和抗生素耐药情况例有消化道症状的良性胃病患者H.pylori阳性率为51.37%(/)，其中克拉霉素耐药率为26.73%(/)，左氧氟沙星耐药率为43.22%(/)，甲硝唑耐药率为98.68%(/)，阿莫西林耐药率为0.32%(9/)，四环素和呋喃唑酮耐药率均为0。例H.pylori阳性患者中，仅23例(0.82%)对6种抗生素均敏感；例(45.19%)患者仅对单种抗生素耐药，其中对甲硝唑单药耐药率为44.83%(/)，对克拉霉素单药耐药率为0.07%(2/)，对左氧氟沙星单药耐药率为0.29%(8/)；例(38.35%)患者对2种抗生素组合耐药，其中对左氧氟沙星、甲硝唑同时耐药率最高[27.19%(/)]，对克拉霉素、甲硝唑同时耐药率为11.02%(/)，对克拉霉素、左氧氟沙星同时耐药率最低[0.14%(4/)]；例(15.49%)患者对3种抗生素组合耐药，其中对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑同时耐药率最高[15.31%(/)]，其次为左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林同时耐药率[0.14%(4/)]和克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林同时耐药率[0.04%(1/)]；4例(0.14%)患者对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林4种抗生素同时耐药。二、不同性别良性胃病患者的H.pylori阳性率和抗生素耐药率比较例有消化道症状的良性胃病患者中男性为例，女性为例。男性患者的H.pylori阳性率高于女性[55.23%(/)比46.88%(/)]，差异有统计学意义(χ2＝37.76，P0.01)。男性与女性H.pylori阳性患者对克拉霉素[26.81%(/)比26.61%(/)]、左氧氟沙星[42.60%(/)比44.07%(/)]、甲硝唑[98.64%(/)比98.73%(/)]、阿莫西林[0.43%(7/)比0.17%(2/)]的耐药率比较差异均无统计学意义(P均0.05)。三、胃部疾病类型与H.pylori阳性率的关系例有消化道症状的良性胃病患者共包括9种疾病类型，其中十二指肠溃疡患者H.pylori阳性率最高[97.53%(79/81)]，复合性溃疡患者H.pylori阳性率为97.28%(/)，十二指肠球炎患者H.pylori阳性率为81.25%(26/32)，胃溃疡患者H.pylori阳性率为80.71%(/)，糜烂性胃炎患者H.pylori阳性率为56.76%(/)，萎缩性胃炎患者H.pylori阳性率为46.05%(70/)，浅表性胃炎患者H.pylori阳性率为28.66%(/)，残胃炎患者H.pylori阳性率为23.71%(23/97)，胆汁反流性胃炎患者H.pylori阳性率为19.79%(37/)。9种不同类型的良性胃病患者间H．pylori阳性率比较差异有统计学意义(χ2＝.07，P0.01)。两两比较结果显示，十二指肠溃疡患者H.pylori阳性率与十二指肠球炎、胃溃疡、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、浅表性胃炎、残胃炎、胆汁反流性胃炎患者H.pylori阳性率比较差异均有统计学意义(χ2＝9.24、14.33、55.53、60.74、.90、98.31、.12，P均0.01)，与复合性溃疡差异无统计学意义(P0.05)；残胃炎和胆汁反流性胃炎患者H.pylori阳性率均较低，两者比较差异无统计学意义(P0.05)；糜烂性胃炎患者H.pylori阳性率高于萎缩性胃炎、浅表性胃炎、残胃炎、胆汁反流性胃炎患者H.pylori阳性率，差异均有统计学意义(χ2＝6.66、.30、41.27、95.67，P均0.05)。四、不同胃部疾病类型的H.pylori对抗生素的耐药率比较对于甲硝唑，十二指肠溃疡、复合性溃疡、十二指肠球炎、胃溃疡、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、浅表性胃炎、残胃炎和胆汁反流性胃炎的H.pylori阳性患者的耐药率差异有统计学意义(χ2＝24.75，P＝0.)，见表1。由于各疾病类型患者对甲硝唑耐药率均很高，两两比较价值不高，故未进一步比较。对于克拉霉素，9种疾病类型之间耐药率差异有统计学意义(χ2＝38.62，P0.01)，见表1。两两比较结果显示，十二指肠球炎患者耐药率最低，与复合性溃疡、十二指肠溃疡、胃溃疡、糜烂性胃炎患者比较差异均有统计学意义(χ2＝5.88、11.50、6.25、4.37，P＝0.、0.、0.、0.)，但与萎缩性胃炎、浅表性胃炎、残胃炎和胆汁反流性胃炎患者比较差异均无统计学意义(P均0.05)。对于左氧氟沙星，9种疾病类型患者耐药率均35%，由高到低依次为复合性溃疡、十二指肠溃疡、胃溃疡、十二指肠球炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、残胃炎、浅表性胃炎和胆汁反流性胃炎，差异有统计学意义(χ2＝80.54，P0.01)，见表1。两两比较结果显示，复合性溃疡患者左氧氟沙星的耐药率与萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、残胃炎、浅表性胃炎和胆汁反流性胃炎患者比较差异均有统计学意义(χ2＝9.39、30.22、6.15、29.83、8.79，P均0.05)。对于阿莫西林，复合性溃疡、糜烂性胃炎、浅表性胃炎和胆汁反流性胃炎患者出现耐药，耐药率差异有统计学意义(χ2＝7.01，P0.01)，见表1。讨论我国是H.pylori高感染率国家，H.pylori感染引起的胃炎已经被列为一种感染性疾病。由于可选择根除H.pylori的抗生素种类有限，加之不规范用药，医院、科室之间的交叉用药，目前H.pylori对抗生素耐药的现象越发明显，多重耐药菌株增加。本研究中，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑3种抗生素的耐药率最高，其中克拉霉素(26.73%)和左氧氟沙星(43.22%)耐药率明显高于年至年浙江省舟山地区克拉霉素(14.73%)和左氧氟沙星(24.62%)耐药率。克拉霉素在呼吸系统疾病治疗中大量使用，年WHO发布《指导新抗生素研究、发现和发展的全球抗生素耐药细菌优先性列表》，明确将克拉霉素耐药的H.pylori列为优先2级高度