医院梁宝松教授昨天分享的一个病例：王老汉是一位72岁的郊区农民，一向身体硬朗，自己还种着两亩多地。打从过了年开始，他发现胃总是无缘无故地不舒服，总能故事胃部疼痛，吃饭不香、不知道饿，即便勉强吃点东西，也都“搁到肚里，不下去，胀得难受“。老伴帮他在附近药店拿了胃药，吃了也不怎么见效。就这样过了一个月，王老汉发现瘦得厉害，一称，瘦了十来斤。半个月前，王老汉又一次犯了胃病，胃痛、恶心、呕吐，而且这次竟然吐的是血！大便也变黑了，像柏油一样。老汉有点害怕了，医院就诊。医生给做了胃镜，提示：胃内巨大溃疡；病理活检提示：胃溃疡，未发现肿瘤细胞；幽门螺旋杆菌检查；阳性首诊医生认为问题不大，不是胃癌，是胃溃疡合并了出血，于是给他开了治疗幽门螺杆菌和抗胃溃疡的药。可是半个月过去了，王老汉的症状不但没有好转，反而有加重的趋势。于是，心怀忐忑的王老医院求诊于梁宝松教授。梁教授详细地问诊和查体，了解到患者的病史特点：上腹部疼痛，黑便、呕血，近一月体重下降近5公斤；上腹部疼痛，常于饭后发作，每次持续差不多半小时左右，休息或进食后可缓解，无放射，似乎就是胃溃疡合并出血的特点。而且外院胃镜已经提示了有胃溃疡，好像这样诊断应该没有问题。但是，还有最重要的一个线索——体重快速下降！再看胃镜描述：胃巨大溃疡，周围结节样隆起，边界不清，溃疡上污秽苔附着，这个描述很像是恶性溃疡；因此，梁教授考虑患者恶性溃疡可能性大，即使患者外院胃镜病理提示未发现肿瘤细胞，也不能除外恶性溃疡，尤其是恶性淋巴瘤的可能。于是，安排做腹部CT，重新胃镜检查，要求取检一定要多点取材，尽量深挖，并做免疫组化检查。CT结果提示：胃窦、十二指肠段壁增厚并强化，周围淋巴结肿大，恶性病变不除外。胃镜提示：胃窦-幽门变形，环周溃疡，污秽苔附着；病理提示：结合免疫组化和形态学表现，符合B细胞淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。至此，这个伪装成胃溃疡的恶性肿瘤终于被解开了面纱。了解一下胃恶性淋巴瘤胃淋巴瘤，即胃MALT（“莫特”）淋巴瘤，全名为“胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤”。该病病因尚未明确，但目前普遍认为，该病主要与Hp的感染密切相关。正常情况下，胃黏膜表面无淋巴细胞。但是，当感染Hp后，胃黏膜发生炎症，淋巴细胞大量聚集，合并后续的其他因素的作用，良性的淋巴细胞将变成恶性的淋巴瘤细胞。此外还有分子水平的改变—基因突变和异位，也会导致淋巴细胞恶化为胃MALT淋巴瘤。绝大多数患者的临床表现为：上腹部不适、疼痛、食欲下降和腹胀等类似消化不良的症状。胃MALT淋巴瘤的内镜表现则多样化，例如类似胃炎糜烂、消化性溃疡、褪色变化、黏膜下肿瘤样隆起和皱襞肿大等等。最终可通过胃镜活检确诊。分以下4型：1.肿块型：胃黏膜肥大及水肿，出现多发、大小不等的扁平型肿块或结节状隆起向腔内形成假息肉状，表面黏膜光滑、完整，肿块较大时表面有糜烂及浅表性溃疡形成。2.溃疡型：在浸润性肿瘤的表面，形成多发性浅表型溃疡，溃疡多呈不连续性，地图状分布，深浅不一，底部较平坦，溃疡边缘明显增厚，但周边无环堤状隆起。也可形成单一的巨大溃疡，此时难以与癌性溃疡相鉴别。3.浸润型：在胃内广泛浸润时，可使胃壁增厚变硬，一般管腔不狭窄，表面黏膜皱襞粗大似皮革胃，需与肥厚性胃炎和胃癌皮革胃相鉴别。局限性浸润时，出现局部黏膜皱襞隆起、增厚，与正常胃组织界线不清。4.结节型：黏膜表面多发性或弥漫性的结节样隆起，伴有表面表浅糜烂。由于胃恶性淋巴瘤的病变常位于黏膜下层，而不在黏膜表面，所以活检阳性率并不高。国内有报道内镜活检确诊率约53.8%，较国外文献报道为低。其原因可能与取材表浅或组织较小有关。因此，在临床上对可疑恶性淋巴瘤者，应在溃疡边缘内侧，以适当的深度、多部位进行取材，提高诊断的阳性率。此患者首次胃镜呈明显的溃疡性病变，但溃疡的外观与我们常见的传统意义上的良性溃疡有所区别，因此引起重视，即使病理不支持恶性肿瘤的诊断，仍然强烈建议患者进一步诊治，必要时会诊，好在患者依从性较好得到确诊，且治疗效果良好。附：良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别表活动期的胃溃疡与BorrmannII型进展癌的鉴别流行病学资料显示，胃MALT淋巴瘤与Hp感染密切相关，90%-95%以上的病理标本中可见Hp感染。尽管它比较温和，预后较好，但毕竟是恶性肿瘤，如果发现得晚，致死率依旧很高。因此若想从源头上预防该疾病，就要及早检查并根除Hp。除此之外，肠型胃癌、消化性溃疡、慢性胃炎等几十种胃外疾病都与Hp感染有关。因此我国指南建议：成年人，不管有没有症状，只要没有抗衡因素，都建议根除治疗！如何做？很简单，去医院消化科做一个呼气试验（无创且无痛）检查有没有感染Hp。如果感染，建议”四联方案“（两种抗生素+铋剂+抑酸剂），吃药10-14天，大部分都能根除。治疗后，外出吃饭仍需注意饮食卫生。Hp治好后5年内的再次感染率低于5%。联系老杜：laodu-shazi胃肠病作品
感谢阅读