病例作者：浙江大医院王齐齐
前言
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是世界上最常见的死亡原因之一，随着冠脉介入治疗（PCI）的广泛开展，急性冠状动脉综合征（ACS）的病死率和致残率大大降低。但强化二级预防治疗的冠心病患者仍会再发心脏事件，在PCI术后ACS患者的再发心脏事件中，除PCI已干预病变再度狭窄外，非罪犯冠脉斑块的演变进展也成为其不可忽视的重要因素[1]。控制好危险因素，特别是控制好低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），斑块可被逆转，且长期将LDL-C维持在极低的水平是安全的。对ACS患者而言，依洛尤单抗可有效降低LDL-C，实现斑块逆转，长期使用安全性可靠，有助于患者改善病情，提升生活质量。
基本情况
临床病例：32岁，男性。
主诉：活动后胸闷气促8月，新一代药物涂层支架2枚置入术后1月。
现病史：8月前患者出现活动后胸闷气促，伴胸骨后闷痛，向肩背部放射，发作时感全身乏力，持续数分钟，休息后症状缓解，并反复发作。1月前至外院体检，建议行数字减影血管造影检查（DSA）检查。于年12月11日行回旋支经皮冠状动脉腔内血管成形术、新一代药物涂层支架2枚置入术。术后予患者行抗血小板治疗。近期患者有腹痛腹胀，无其他不适。现患者为进一步处理冠脉病变，遂就诊。
既往史：有心脏病为既往史，患糜烂性胃炎10年；2年前行结肠息肉摘除术。
个人史：有饮酒习惯，偶尔饮白酒ml左右。
查体：血压/66mmHg；神志清、精神可；两肺未及啰音；心率51次/分、律齐、各瓣膜区未及病理性杂音。
实验室检查：
年12月12日检查显示尿酸μmol/L。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、新一代药物涂层支架置入术后、心功能二级、高尿酸血症、糜烂性胃炎。
诊疗经过
年12月11日实验室检查结果（如图1）：
图1
此时在原有住院用药（阿托伐他汀钙片20mgqd、依折麦布、美托洛尔、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片、非布司他、泮托拉唑肠溶片）基础上添加依洛尤单抗（两周一次，使用三个月）。
年1月14日实验室检查结果（如图2）：
图2
年11月28日实验室检查结果（如图3）：
图3
冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄；左前降支原支架内未见明显狭窄；左回旋支原支架内未见明显狭窄；右冠远段30%狭窄（如图4、图5）。
图4（左：年1月15日右冠状动脉造影；右：年11月28日右冠状动脉造影）
图5（左：年12月左冠状动脉造影；右：年11月左冠状动脉造影）
年11月，将依洛尤单抗调整为两周一次，长期使用。随访LDL-C情况如图示（图6）。
图6（A：加用依洛尤单抗q2w、阿托伐他汀、依折麦布、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林。B：应用阿托伐他汀钙片、依洛尤单抗q2w、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林）
病例总结
罪犯斑块是引起ACS患者临床症状的直接原因，但是非罪犯斑块，也就是除了罪犯斑块之外的冠脉内所有斑块也不可忽视。罪犯斑块是指引起ACS患者临床症状的冠脉内的易损斑块；非罪犯斑块是指相对于罪犯斑块而言，指除了罪犯斑块之外的冠脉内所有斑块[1]。一项回顾性研究表明：使用计算机断层血管造影（CTA）评估急性心肌梗死（AMI）患者非罪犯冠状动脉斑块的形态、成分和空间分布后证实在ACS患者冠状动脉中常常存在多个非罪犯斑块[2]。
然而进行了常规药物治疗，非罪犯斑块仍会持续进展，狭窄会持续加重。有研究表明，即使患者接受了常规药物治疗，总体上冠脉非罪犯病变的狭窄程度仍在不断加重[3]。
事实上，ACS患者PCI术后约一半的心血管事件与非罪犯病变相关[4]。可以说，非罪犯斑块是未来发生心血管事件的主要原因之一[5]。EVOPACS研究[6]证实ACS急性期（1-3天）使用依洛尤单治疗8周，LDL-C水平较基线降低77.1%，LDL-C达标率提高到90.1%。GLAGOV研究[7][8]还发现，对于基线LDL-C92.5mg/dl的患者，单用他汀治疗只有47.3%的患者实现斑块逆转，加用依洛尤单抗后，64.3%的患者实现斑块逆转；而对于基线LDL-C＜70mg/dl的患者，单用他汀治疗也仅有48%的患者实现斑块逆转，而加用依洛尤单抗后，81.2%的患者实现斑块逆转。回顾性研究[9]证实：ACS后早期使用依洛尤单抗治疗，12周后冠脉斑块纤维帽增厚，脂质减少，斑块更稳定。
单纯PCI成功并不代表心肌的血流灌注改善成功，在治疗冠状动脉闭塞中实现斑块逆转，起到了重要作用。该病例中，患者PCI术后冠脉狭窄改善，配合依洛尤单抗使用后，LDL-C降幅高达73.43%，依洛尤单抗将非罪犯血管病变强化降脂，达到斑块稳定，最终实现斑块逆转，使患者获得心血管事件的获益。
作者简历
参考文献
1.陈文明,李东宝.非罪犯冠脉斑块研究的进展[J].心脏杂志,,04:-.
2.SatoA,OhigashiH,NozatoT,HikitaH,TamuraM,MiyazakiS,TakahashiY,KuwaharaT,TakahashiA,HiroM,AonumaK.Coronaryartryspatialdistribution,morphology,and