原创掌健识上海市医学会健康科普
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刘女士患2型糖尿病10多年，对碳水化合物与脂肪类食物一直控制得很严格，最近体检发现蛋白尿，血肌酐也轻度增高，医生诊断为糖尿病肾病四期并建议限制饮食中蛋白质的摄入。刘女士非常困惑与沮丧，在门诊对我说：“自发现糖尿病与高血脂，一直少吃糖与脂肪，多进食一些蛋白质食物，现在肾脏坏了，蛋白质又不敢多吃，‘三大物质’都不好吃，岂不要做‘饿死*’?生活实在没什么意义…”眼泪也流了下来。其实，刘女士没有真正理解糖尿病肾病的饮食治疗。笔者下面就谈谈糖尿病肾病朋友应该如何吃，才能达到饮食治疗保护肾功能的问题。
糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一，其造成的肾衰竭比非糖尿病者高17倍，是糖尿病患者主要死亡原因之一。其临床症状多在得病5～10年以后才表现出来。糖尿病肾病从轻到重分为五期，第一至二期时一般检查很难发现问题，患者也没有什么不适感觉。从第三期开始，尿蛋白出现，开始仅有微量白蛋白(30～微克/日)，通常称这期为早期糖尿病肾病。病情再发展，尿微量蛋白超过微克/日，就进入第四期临床肾病，尿中出现持续性蛋白尿，患者出现浮肿，血压持续性升高，此期多伴有肾功能不全。糖尿病肾病的第五期称为尿*症期，血中肌酐和尿素氮升高，除了显著的高血压和浮肿外，患者还出现贫血等全身表现。治疗性饮食控制是糖尿病肾病的基础治疗措施，应严格和长期执行，但饮食治疗在不同时期的原则有所不同。糖尿病肾病患者的饮食控制要严，摄入的热量满足人体生命活动及工作学习需要即可，不可过多，否则血糖会升高，并可能加重肾脏损害。
一期和二期
一期和二期的糖尿病肾病患者，常常难以明确诊断，其饮食遵从糖尿病的饮食原则。总热量按照休息状态下25～30千卡/公斤理想体重来计算，伴有明显消瘦或其他慢性消耗性疾病患者酌情增加，肥胖者酌情减少。碳水化合物每克产热4千卡，摄入总量占总热量的50%～60%，建议进食粗米、粗面和杂粮，禁用葡萄糖、蔗糖及其相关的加工食品(包括糖果和饮料)。蛋白质每克产热4千卡，摄入量推荐0.8～1.2克/公斤理想体重，但考虑到可能的肾脏损害，不提倡高蛋白饮食，总量不得超过总热量的15%;蛋白质应以动物优质蛋白为主如鱼、瘦肉、蛋与奶。脂肪每克产热9千卡，热量占总热量的30%，饱和脂肪酸、单价不饱和脂肪酸与多价不饱和脂肪酸的比例大约在1：1：1，胆固醇摄入在毫克/日以下。三餐的热量分配为1：2：2，或1：1：1，也可每日四餐，按照1：2：2：2进行分配。此外，每日食盐的摄入严格控制在10克以下，并保证膳食纤维与微量元素的摄入，推荐绿叶蔬菜、豆类和粗谷物。
三期
三期的糖尿病肾病患者，出现了持续的尿微量白蛋白尿(30～毫克/日)，饮食中碳水化合物要占总热量的50%，蛋白质占总热量的20%，脂肪占总热量的30%。蛋白质应该比较严格的限制在每日0.8克/公斤理想体重。脂肪摄入中，应该避免食用动物内脏、蛋*、鱼子、猪油与牛油等富含胆固醇与饱和脂肪酸的食物。大量酒精摄入可导致脂肪的代谢紊乱如高甘油三脂与高胆固醇血症，要严格限制。水果摄入尽量避免高热量型，量要适当。
四期
四期糖尿病肾病患者已出现临床肾病，摄入总热量、碳水化合物与脂肪基本上同第三期。由于该期的患者多有明显的肾功能减退，蛋白质摄入应该严格控制，其原则要遵照肾功能衰竭的低蛋白饮食原则，推荐每日0.5～0.6克/公斤理想体重，以优质蛋白质为主。在低蛋白饮食时，热量供给必须足够维持正常的生理需要。可采用部分麦淀粉作为主要热能来源，代替大米和面粉，目前也可用市场销售的玉米淀粉、红薯淀粉等来代替。还可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，使膳食总热量达到标准范围。长期的低蛋白饮食可能导致营养不良，必要时可以辅助阿尔法酮酸或必需氨基酸，这些药物可以在不增加肾脏负荷的前提下，使体内的必需氨基酸都得到补充，从而为机体蛋白质的合成提供充足的原料。当然，强化胰岛素治疗对控制血糖是必要的。脂肪摄入仍要限制胆固醇与动物油脂食物，橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，可以作为主要的脂肪来源。有明显浮肿或伴有高血压时，盐摄入量限制在每日3g以下，并严格限制水分，建议每日摄入毫升以下。酒精应该避免摄入。根据相关的检查指标，含钙食物可适当增加，含磷食物要限制。水果摄入要计算热量，并考虑尿量。前面提及的刘女士，已经属于糖尿病肾病第四期。
五期
五期糖尿病肾病的患者，肾功能已经进展至终末期。没有进行透析与移植的患者，蛋白质摄入更低，维持在每天30克左右，推荐麦淀粉饮食。选用低钠食物，如牛肉、鸡肉、瘦肉、大白菜、花菜、冬瓜、丝瓜、西红柿等，而不选用每克食物含钠超过毫克的豆腐、蘑菇、紫菜、虾米等。若尿量在每日毫升以下，或有高钾血症时，应严格限制含钾食物的摄入，选用每克食物含钾小于毫克的食物如蛋类、面筋、藕粉与凉粉等，避免食用含钾在毫克以上的食物，如香菇、木耳、虾与蟹等。此时，大部分患者出现骨病，根据临床诊断调整食物中钙磷的摄入。考虑到大部分此期患者存在较重的胃肠道症状如恶心、呕吐甚至伴有胃炎与胃黏膜糜烂，食物选择应比较清淡，烹调方式也很重要，应以增加食欲为上。若患者已经进入透析，则热量摄入可以适当增加，蛋白质摄入应调整到每日1.0克/公斤体重，并增加瘦肉等富含铁的食物，并补充B族维生素与C。
以上是关于糖尿病肾病饮食的简单介绍，须注意的是，因糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症期，往往也存在其他脏器的损害，应按时随访，在专科医生指导下进行饮食控制为基础的综合治疗，饮食安排也不是一成不变的，要随着病情的变化不断调整。
（图片源于网络）
供稿：上海市医学会肾脏病专科分会
执笔：王锋汪年松简桂花上海交通医院肾脏科
原标题：《上海肾脏周：糖尿病肾病朋友应该如何吃》