幽门螺杆菌感染与胆汁反流性胃炎
王江滨于帆(医院)
中华消化杂志,,36(06):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06.
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胆汁反流性胃炎(bilrfluxgastritis，BRG)是由于过多的含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃导致胃黏膜的炎性反应，是慢性胃炎的重要病因之一。慢性胃炎的新悉尼系统从病因学的角度将BRG归类于化学性因素，在国际范围内约占慢性胃炎总数的12.3%。近年来我国报道胃镜下胆汁反流的检出率为16.4%[1]，而国际上报道内镜下胆汁反流的检出率则高达64.2%[2]。由胆汁反流导致胃黏膜损伤的主要机制是因为反流胆汁中的胆汁酸削弱并破坏胃黏膜屏障功能，进而出现炎性反应，并进一步发展为上皮化生甚至癌变等。
虽然胆汁反流的现象在临床并不少见，但无论如何H.pylori感染仍是人类慢性胃炎最常见的致病因素。然而关于胆汁反流与H.pylori感染并存对胃黏膜损伤作用机制的研究则十分有限。两者间是简单累加还是协同作用，或是作用机制相反，以及此时是否应根除H.pylori，何时根除H.pylori，都是目前尚不清楚的问题。现针对BRG患者H.pylori感染的相关研究和根除治疗的必要性总结如下。
1BRG患者的H.pylori感染状况
早在20世纪90年代，就有学者开始对胆汁反流和H.pylori感染的关系进行探讨，其观察结果尚不一致。Graham和Osato[3]进行的体外研究显示，胆汁中的胆汁酸对H.pylori的生长具有抑制作用，但有关胆汁反流与H.pylori感染关系的体内研究结果分歧较大。有研究者对38例经胃镜下快速尿素酶试验检测H.pylori阳性患者根除H.pylori治疗前后的胃内胆汁酸浓度进行检测，对比结果发现成功根除H.pylori治疗后患者的胆汁酸浓度较未成功根除者明显减低，因此认为H.pylori感染可加重胆汁反流。但是也有研究者认为胆汁无论在体内还是体外均可影响H.pylori的生存，H.pylori在高浓度胆汁酸的作用下，其细菌形态可由原来的杆状变成表面带有气泡的球状，最后浓缩呈团块状而失去活性，因此认为在BRG患者中H.pylori的感染率较低。我国研究者通过快速尿素酶试验分别检测BRG患者和非BRG患者的H.pylori感染情况，结果表明两组间差异并无统计学意义，因此认为胆汁反流与H.pylori感染是慢性胃炎的两个独立因素，两者间并无明显相关性[4]。
近年来，国内外关于胆汁反流和H.pylori感染的研究更加深入，多数研究结果认为胆汁反流程度与H.pylori感染密切相关。有研究发现与非H.pylori感染组相比较，H.pylori感染组患者血浆中促胃液素的基础水平和餐后水平均显著增加，高水平促胃液素可以影响十二指肠和胃窦部动力，造成胃-幽门-十二指肠运动失调，从而引起十二指肠逆蠕动增加，幽门关闭功能减弱，导致十二指肠内容物过量反流至胃，即H.pylori的感染加重了胆汁反流的程度[2]。另有研究分别调查了H.pylori检测阳性和阴性患者胃内的胆汁酸浓度，结果发现H.pylori阴性患者胃内的胆汁酸浓度明显低于H.pylori阳性者，且组织学上的炎性反应轻微[5]。
2胆汁反流合并H.pylori感染与胃黏膜损伤的关系
H．pylori感染是慢性胃炎的最重要原因，已在国际范围内达成共识[6]，而有研究者通过脱氧胆酸盐和牛磺胆酸盐成功制备的慢性胃炎实验模型也证实胆汁酸是导致胃黏膜损伤的另一个重要因素。然而，当胆汁反流与H.pylori感染共存时，二者对胃黏膜损伤的关系却变得格外复杂，并引起更深入的探讨。
一般情况下H.pylori的定植是以胃窦部为主，但是当胃内pH值相对升高时，H.pylori的定植部位则上移至胃体。另有研究发现除胃内pH值的变化外，胆汁酸也是H.pylori重要的化学趋化因子[7]。由于BRG患者近端胃腔内的胆汁酸浓度低于远端胃腔，使胃内H.pylori的定植自胃窦部向胃体部转移，因此认为胆汁反流会影响H.pylori相关性胃炎的类型。此外，有研究分别调查了H.pylori检测阳性和阴性患者胃炎组织学分级与胃内胆汁酸浓度的关系，结果发现存在萎缩、肠化生等胃黏膜病变的H.pylori阳性患者的胆汁酸浓度明显高于黏膜病变程度较轻的患者；而H.pylori阴性患者胃腔内的胆汁酸浓度则远低于H.pylori阳性患者，且胃黏膜的炎性反应也较轻微[5]。另有研究也发现在H.pylori阳性患者中，胆汁酸浓度与胃黏膜萎缩和肠化生间存在显著相关性文献。因此认为胆汁反流会加重H.pylori阳性患者胃黏膜组织学的炎性反应程度，甚至诱导其癌变的概率更高。
近期有研究发现多数伴有肠化生的胃黏膜病变表达高水平的胆汁酸G-蛋白耦联受体(Gprotin-coupldrcptorforbilacids，TGR)5，胆汁酸可通过激活TGR5促进胃腺癌细胞的增殖[8]。在H.pylori感染者中，高浓度胆汁酸组发生胃癌的概率明显高于低浓度胆汁酸组，对经胃镜和组织学检查明确诊断为胃癌的例患者进行随访，结果发现高浓度胆汁酸患者的生存率明显低于低浓度胆汁酸者[5]。
总之，当胆汁反流与H.pylori感染共存时，两种致病因素对胃黏膜损伤存在着协同作用，加重胃黏膜的损伤。
3BRG合并H.pylori感染的治疗问题
尽管H.pylori胃炎京都全球共识[6]提出对所有H.pylori感染者均应给予根除治疗，但也有研究者报道PPI在抑制胃酸分泌的同时会改变胃内可溶性胆汁酸的浓度[7]。正常条件下只有牛磺胆酸可溶于酸性环境，但在PPI的作用下甘氨胆酸也会溶于酸性环境，因此，若对伴有胆汁反流的H.pylori感染者进行根除治疗，则PPI的应用会使患者胃腔内可溶性胆汁酸浓度增高，进而影响胃炎的类型和严重程度。相反，也有研究认为低酸环境中高浓度的可溶性胆汁酸本身就对H.pylori有杀菌作用，PPI抑制胃酸分泌后可反馈性加强胆汁酸对H.pylori的杀菌作用，进而增加H.pylori的根除效果。因此对于BRG合并H.pylori感染的根除问题尚有待于进一步深入探讨。
总之，现有临床和实验研究已经表明，胆汁反流与H.pylori感染同为胃黏膜损伤的重要致病因素。尽管PPI的应用可能会通过影响胃内可溶性胆汁酸浓度影响胃炎的类型和严重程度，但是鉴于同时存在的两种致病因素，对于胃黏膜出现炎性反应、糜烂、出血、上皮化生甚至癌变等病理损伤具有协同致病作用，因此多数观点还是建议对于胆汁反流患者尽早给予根除H.pylori治疗，同时改善胆汁反流，以减少消化道出血、癌变等严重并发症的发生，改善疾病的预后。
参考文献（略）
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