（广东省药学会年7月1日发表）
质子泵按捺剂（protonpumpinhibitor，PPI）经过按捺胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶，强而永恒地按捺胃酸渗出，今朝PPI宽广用于医治胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感化、上消化道出血、卓-艾归纳征等酸关联性疾病。
但是，跟着PPI的宽广应用，其潜在危机和不公道运用题目慢慢凸显。IMS数据显示，年我国PPI总出售金额约为54.1亿元（此中口服16.8亿元，针剂37.3亿元），年为.6亿元（此中口服占67.9亿元，针剂为.7亿元），仅次于抗生素。一项国内研讨显示从年到年10年间PPI处方量延长10.4倍，PPI付出延长10.1倍[1]。PPI不公道应用是一个寰球性题目，一项对西洋国度PPI应用的文件解析显示，均匀PPI不公道应用率高达57%[2]。
国内关联报导显示，77%以上应用PPI的入院患者属于警备性用药[3]，门诊处方中契合PPI适应证者亦不够40%[4]。国内一项针对入院患者施行的研讨终归显示，在例采纳PPI药物医治的患者中，警备性应用的的比例高达67.98%；此中，例未公道应用PPI药物的患者中，无适应证用药最为罕见，占67.23%；其次为用法用量不恰当、溶剂抉择欠妥、存在药物彼此影响、用药疗程太长等[3]。
一、临床警备性应用PPI的目标
平常的胃黏膜樊篱可以爱护胃黏膜结议和性能的完备性。胃黏膜樊篱的爱护机制包含黏膜表面富含碳酸氢钠的粘液爱护层、黏膜上皮的持续革新、跨黏膜的酸碱调换，以及平常的黏膜微轮回。胃黏膜结议和性能的完备性依赖于平常的黏膜爱护机制和胃酸渗出之间的均衡。胃黏膜扞卫性能削弱（如胃黏膜缺血、缺氧等）和胃黏膜损伤成分的相对巩固是急性胃黏膜病变的重要机制。临床上最罕见的引发胃黏膜病变的原由包含：急性应激反响、药物、创伤以及物理成分等。临床警备性应用PPI，可赶快掌握并削减胃酸的渗出，显然低沉胃酸对黏膜的进一步伤害影响。
近期颁发于《LancetGastroenterologyHepatology》的团聚解析，归入了项警备溃疡病的临床研讨，集体受试者高出11万人，其终归阐明警备性应用PPI可削减5倍内镜下溃疡产生危机，也显著削减上消化道出血的产生（OR0-40，0.32-0.50；P0·）[5]。在警备成绩上，PPI优于前列腺素或H2受体拮抗剂(H2RA)。一项针对重症患者的网状团聚解析，归入57项实验共例患者，比拟硫糖铝、H2RA，PPI警备应激性溃疡更有用[6]。
警备性应用PPI应老成把握应用指征，一次只要应用一种PPI。遵循患者病情变动，可由静脉用药序贯调度为口服用药。不同PPI容许的适应证有所不同，适应证把握欠妥与PPI太过处方亲密关联[3]。
不同PPI的注明书引荐剂量不同，表1汇总了今朝国内罕用PPI的逐日惯例剂量。
表1：口服/打针用PPI惯例剂量
二、警备性应用PPI的界限
1、应激性黏膜病变（SRMD）
从年Curling初次报导严峻烧伤后的急性十二指肠溃疡[7]，到年Cushing报导了颅内肿瘤、创伤或其余占位病变引发的颅内高压致使的胃十二指肠溃疡[8]，人们发觉胃粘膜对危重疾病中的血液动力学变动和炎症记号都极为敏锐，当私人蒙受反常补充的生理须要会向导急性胃粘膜伤害，产生腐化，溃疡，出血等病变，严峻者可致使消化道穿孔，危及患者性命。
SRMD罕见于急诊，重症监护病房（ICU），神经外科，平常外科等。我国一项多中间回忆研讨显示，神经外科重症患者14d内消化道出血产生率高达12.9%，呈现应激性上消化道出血的均匀时光为2.9d[9]。
警备性用药指征：
临床应遵循疾病情景联合危险成分判定患者能否须要应用PPI警备SRMD。危险成分汇总见表2[10-13]。
用药提倡：
警备目标是掌握胃内pH≥4，可抉择H2RA和PPI[14]。PPI静脉滴注，惯例剂量，用药疗程寻常3～7d，当患者病情不变，可慢慢停药[15-16]。
表2：SRMD的危险成分
2、药物关联性胃肠消化道黏膜伤害
2.1警备NSAIDs关联的消化道黏膜损伤
非甾体抗炎药（nonsteroidanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是一大类具备抗炎、镇痛、解热影响的药物。消化道黏膜损伤是应用NSAIDs最罕见的不良反响。在永恒口服NSAIDs的患者中，约40%的患者产生内镜下消化性溃疡[17]。PPI可有用低沉NSAIDs引发的上消化道黏膜损伤[18]。
幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感化是NSAIDs关联消化道溃疡的自力危机成分，补充服用NSAIDs患者产生上消化道并发症的危机。一项随机研讨显示，起头永恒NSAIDs医治前筛查和肃除Hp显著低沉溃疡并发症危机。是以，针对高危患者，在采纳永恒NSAIDs和阿司匹林医治前应审查并肃除Hp[19]。
警备性用药指征：
临床应归纳评价患者产生NSAID关联的消化道黏膜损伤的危险成分和危机品级，判定能否须要警备性应用PPI，见表3。
用药提倡：
（1）PPI是警备NSAIDs关联闭消化道损伤的首选药物。
（2）注明书引荐剂量的H2RA可警备十二指肠溃疡产生，但不能警备胃溃疡产生，双倍剂量的H2RA能有用低沉NSAIDs向导的内镜下胃溃疡的产生[21-23]。
表3：NSAIDs溃疡并发症的危机品级及警备提倡[20]
2.2警备抗血小板药物消化道损伤
心脑血管疾病是致死致残的最罕见谅由，抗血小板医治可以显著削减心脑血管变乱，特为关于急性冠脉归纳征（ACS）和支架植入术后患者。但抗血小板药物同时也会显著补充消化道出血产生率，特为双联抗血小板医治（DAPT）和连合抗凝医治时[24-25]。消化道出血会补充血汗管不良变乱和牺牲率[26]，警备消化道损伤及出血对永恒运用抗血小板药物患者相当首要。高品质RCTs研讨阐明[27-28]PPI能显著低沉抗血小板药物致上消化道出血的产生率，临床应基于患者出血危机予以警备。
警备性用药指征：
抗血小板药物消化道损伤危机及详细警备提倡见表4。
用药提倡：
服用抗血小板药物12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月时达顶峰[37-38]。具备消化道损伤危险成分的患者在初始抗血小板药物医治的前6个月应连合应用惯例剂量PPI，6个月后可改成隔天服用PPI或H2RA[39]。
表4：抗血小板药物消化道损伤危机及警备提倡[29-36]
3、医源性上消化道黏膜损伤
跟着我国内镜手艺的迅速进展，胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD），已成为初期胃癌等胃黏膜病变内镜下微创医治的准则办法。ESD术中因直接剥离深度高出黏膜层，契合“溃疡”的界说，又称为人为溃疡或医源性溃疡[40]。人为溃疡部位的血管可在种种理化成分影响下分割出血，增进溃疡尽量愈合可低沉迟发性出血危机。
警备用药指征：
（1）我国年ESD指南提倡术后应用PPI，低沉迟发性出血和增进溃疡愈合[41]。
（2）胃内ESD术后应惯例应用抑酸剂，术后用药方量及疗程，需思索两方面题目：能否存在再出血产生危机；能否存在推迟愈合危机[42-46]。
用药提倡：
（1）惯例剂量，1日2次，3~5d。若产生术后迟发性出血，高危患者引荐大剂量计划：如艾司奥美拉唑80mg静注，8mg/h-1保持72h。
（2.）当思索出血中止后，连续口服保持4~8周。
表5：ESD而至人为溃疡出血警备提倡
三、PPI处方精简
多重用药及无适应证用药不但补充药物不良反响危机，还会补充患者的疗养承担。研讨显示，约60%从ICU转出的患者，以及约35%出院的患者，均无适应证应用抑酸剂[47]。跟着PPI的寰球性宽广应用，永恒平安性备受学术界
