我每天坚持服用恩替卡韦5年多了,为什么还 [复制链接]

九年前老孙来找我看病的情形犹历历在目。胖胖的老孙在六个家人的簇拥下走进我的诊室，我小小的办公室瞬间就有一种被膨胀的感觉。老孙焦急地对我说：“王医生，您好。我是慕名来找您看肝病的。我得慢性乙肝20多年了，吃过几年中药，请人上山挖过草药，这么多年下来，煎中药、煎草药，药罐子煎坏了几十个！打过护肝针，经常吃各种护肝和抗纤维化的药物。我家里经济条件比较好，我女儿长年定居澳大利亚，每年给我邮寄各种护肝的保健品。哎，我这一肚子都是保肝药啊！但是效果都不好。最近彩超提示有肝硬化、脾脏肿大了，医院专家建议我马上开始吃恩替卡韦抗病*治疗，还说要终生服用抗病*药物。都说西药*副作用大，我不想终生吃药，更不想长期吃西药。您还有什么好办法吗？

医院完善了相关检查，结果很快就出来了：乙肝“小三阳“、HBVDNA定量5次方拷贝/ml，乙肝表面抗原精确定量.IU/ml，丙肝抗体阴性，抗HIV阴性，谷氨酰转肽酶白蛋白38（参考值40—55）球蛋白45（参考值20—30），血糖和血脂偏高、血尿酸（参考值—）白细胞2.8（参考值4—10），血小板85（参考值—）彩超提示肝硬化、脾脏肿大（长度15厘米厚度5.2厘米）、脂肪肝。胃镜检查提示糜烂性胃炎、食管胃底静脉轻度曲张。

我严肃地对老孙说：“您的情况必须立即开始规范地长期抗病*治疗，县医院专家的建议是非常正确的，我也觉得您的情况最适合长期服用恩替卡韦治疗。考虑到现在肝脏还有明显的炎症活动，建议您同时静脉使用甘草酸二铵和还原型谷胱甘肽。“老孙叹了一口气，说道：”唉，既然你们医生的建议是一致的，那我就开始吃恩替卡韦吧！“我耐心地对老孙解释长期抗病*治疗的重要意义：”老孙，您知道为什么吃了那么多的中药、草药、西药和护肝药、保健品都没有效果的原因吗？因为这些所谓的护肝药物都不能有效地抑制乙肝病*复制！慢性乙肝所致的肝脏炎症、纤维化、肝硬化或者肝癌，都是和乙肝患者体内病*长期或者反复活跃复制诱发的机体免疫反应有关的。所以，乙肝最关键、最重要的治疗就是使用有效的抗病*药物比如（恩替卡韦或者替诺福韦，当时国内还没有新药TAF上市）。您的情况必须马上、长期服用恩替卡韦治疗，一天也不要耽误，一天也不要遗漏，长期服用，绝对不能随意停药！！“老孙当天晚上服下第一片恩替卡韦，从此走上了正确的乙肝治疗之路。

服用恩替卡韦和静脉用护肝药物半个月后复查，老孙很开心。转氨酶明显下降，甲胎蛋白下降至15，HBVDNA定量下降至2次方拷贝（半个月病*量下降3次方，效果很好！）。我建议老孙不需要再打点滴了，坚持服用恩替卡韦，同时口服天晴甘平胶囊。我反复叮嘱老孙：“您的肝脏已经是伤痕累累，千万不要再去吃那些乱七八糟的护肝药和保健品了，不但无用，反而增加肝脏负担，让您的肝脏更加地不堪重负！“老孙连连点头：”好的，好的，您给我治疗半个月，抵得上我之前治疗十几年，效果那么好，我一定听您的建议。“

三个月后老孙按时来复查，HBVDNA定量已经低于拷贝/ml了，肝功能基本正常（谷氨酰转肽酶仍然偏高94），甲胎蛋白6。我建议老孙的用药方案改为恩替卡韦联合扶正化瘀胶囊、硒酵母片。此后老孙坚持每4个月左右来复查一次，肝功能基本正常（唯有谷氨酰转肽酶仍然偏高，一直波动在50~~90之间），HBVDNA定量持续低于检测下限，乙肝表面抗原定量也在持续、缓慢下降，甲胎蛋白正常，血小板在缓慢升高，

（85→92→98→→→→），彩超提示脾脏肿大逐渐好转，这种种迹象都说明老孙服用恩替卡韦取得了很好的疗效，他的肝硬化已经在明显逆转了。老孙自我感觉也是越来越好，每次来检查和我聊得最多的话题就是：“抗病*治疗真是好！唉，要是早一点抗病*就好了。”

老孙服用恩替卡韦治疗5年多时，检查发现甲胎蛋白轻微升高了，15，（参考值0—7），我立即安排他做了一次肝脏的磁共振增强扫描，结果提示肝脏右叶1.3**2.2厘米的占位，高度怀疑是肝癌。对于这样的的结果，老孙很沮丧：“我每天坚持服用恩替卡韦五年多了，为什么还会得肝癌？？！！您不是经常和我说，坚持抗病*治疗是预防乙肝相关肝癌最好的办法吗？我的肝硬化明显好转，自我感觉也很好，为什么还会得肝癌？”

面对老孙一系列的“为什么”，我没有回答，建议他及时请肝胆外科会诊。老孙到医院做了小肝癌的射频消融治疗，半年后肝癌复发，我建议他尽量能够做切除手术。老孙这次没有去上海，直接去医院肝胆外科做了肝癌的切除手术。

手术后我和老孙面对面做了一次详谈。我问老孙：“您知道为什么别的患者半年检查一次，却要求您每3—4个月必须雷打不动检查一次，这是为什么？服用恩替卡韦治疗后，病*量3个月后就持续低于检测下限，为什么您的谷氨酰转肽酶仍然偏高，一直波动在50~~90之间，这是为什么，您知道吗？每次来复查，我反反复复、复复反反地要求您降体重、戒烟，您认真听过吗？踏踏实实去做过吗？”面对我一连串的发问，老孙沉默了很久，他低声问我：“您说我以后该怎么办？我一定照您说的去做！！“

我告诉老孙：“您通过坚持服用恩替卡韦持久抑制了乙肝病*的复制，这肯定有助于显著降低乙肝相关肝癌的发生率。如果这五年多来，您没有服用恩替卡韦，病*持续复制、肝脏炎症持续存在、肝脏纤维化持续进展，肝硬化也会要了您的命！您一直超重，谷氨酰转肽酶一直偏高，说明脂肪性肝炎持续存在。您抽烟40多年，每天至少一包香烟，烟草燃烧后的烟雾中至少有一百多种致癌物质。所以说，脂肪肝和吸烟是导致您发生肝癌最主要的原因，如果不能减重和戒烟，您的肝癌可能还会反复发作！！“这次的长谈真正是吓到老孙了，老孙铁了心一定要减肥和戒烟。

经过增加运动量和控制饮食，半年后老孙的体重下降了13公斤，抽了40多年的香烟也彻底戒掉了，老孙的谷氨酰转肽酶首次下降至40左右，此后逐渐下降。老孙从手术切除肝癌到现在已经3年半了，每次复查彩超和甲胎蛋白的结果都很好。

乙肝病*持续复制，慢性乙型肝炎反复发作，是肝癌最重要、最基本的发病原因，但绝非唯一原因。坚持服用恩替卡韦，可以长期稳定控制慢性乙肝，但是对于脂肪性肝炎、吸烟、饮酒、*曲霉*素污染食物、寄生虫感染、肝癌的遗传易感性等其他原因，恩替卡韦对于这些原因没有作用，这些致癌原因长期存在，仍然会诱发肝癌。慢性乙肝反复发作，如果已经出现了明显的肝脏纤维化甚至肝硬化，肝细胞或者胆管上皮细胞已经出现了基因突变，此时服用恩替卡韦虽然可以控制病*复制，控制肝炎发作，但是不能阻止已经突变的基因进一步向肝癌发展。由此可见，及时抗病*治疗、早期抗病*治疗是多么重要！

如果肝癌已经是晚期，欧美国家的相关指南认为抗病*治疗意义不大，但是不少中国肝病专家的临床经验显示，即使发展至肝癌晚期，抗病*治疗仍然能够改善肝脏功能，仍然有助于延长患者的生存时间。所以说，抗病*治疗应该贯穿慢性乙肝治疗的全过程。（这已经是9年的案例了，现在再次翻出来给大家看看，因为最近经常有患者问吃着恩替卡韦抗病*，为啥病情还是严重了呀？）

乙肝新药TAF可降低乙肝患者肝癌风险？

欧美肝病学指南常规推荐的三种一线核苷（酸）类似物NA，富马酸丙酚替诺福韦TAF、TDF及ETV，三种相同的抗病*药物，为此专家给出了详细的解释：

林博士和共同作者MinJungKo博士于4月25日在线报道了JAMAOncology，

恩替卡韦ETV治疗组报告的死亡率或移植病例数从减少到，相差12人。而替诺福韦二代/TAF治疗组的数量从减少到，相差38人。

在28届亚太肝病学会APASL年会上，医院学者联合开展的研究显示，使用替诺福韦酯TDF及恩替卡韦ETV治疗的患者相比，使用富马酸丙酚替诺福韦TAF治疗的患者5年和10年发生肝硬化及肝癌这类肝脏并发症的风险要更低。

《中国慢性乙型肝炎防治指南(版)》将TAF列为一线推荐用药

TAF在年被美国FDA批准，年1月09日获得欧洲药物管理局批准，印度Mylan制药在年12月11日获得美国吉利德原厂授权的仿制版，年11月被中国国家药品监督管理局批准上市。TAF成为欧洲地区近10年来获准上市的首个乙肝新药。它经过了两个国际型3期临床试验长达48周的数据支持，对大小三阳和肝硬化患者都有很多高的临床治愈率。想获得印度低价版可通过印度全球药房商城直邮。

丙酚替诺福韦TAF，是乙肝临床标准用药替诺福韦（TDF）的前药，因为具有较高的血液稳定性，可以有效递达至肝细胞，因此TAF在剂量低于TDF十分之一（25mg/mg）的情况下就能发挥与后者相似的疗效，还可避免血液中替诺福韦浓度过高，提高了安全性。TAF可以直接“靶向”肝脏，减少了有效成分在全身其他组织的血浆浓度中的暴露量。暴露量减少了，对于肾脏和骨骼的安全性也就更佳，尤其是年纪较大，或是高血压、糖尿病的慢性患者与初治的患者，TAF会是一个不错的治疗改变。